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ANO 11 - No.43  / JUL-AGO-SET 2010

CONSELHO EDITORIAL

O Papillomavírus humano (HPV) e o Câncer de Cólo de Útero
Cláudia Maria Lisbôa Ferreira Bastos*

Abstract:

Human papilomavirus - HPV group causes the Condyloma acuminatum (condyloma, venereal wart, genital wart) have tropism by tegumentary tissue and promote the arousing of lesions (warts), may stay incubated for several years before disclosing. Some kind are the cause for cervix and uterus colum cancer. Is one of the most common types of cancer and the greatest promoter of death among women. It is associated to sexual activity and to certain strains of HPV. The population has very poor information about the implications of HPV infection. HPV causes changes in the cells nucleus, provoking genetic alterations which possibly make wealthy cells into cancerous ones. More than one hundred kinds of HPV have been isolated. Some types of HPV cause the formation of common warts on the body meanwhile others infect the anogenital region that can be divided into two groups: the oncogenic and the non-oncogenic.

Index Terms: HPV; Papillomavirus; condyloma acuminatum; cervical cancer; prevention; Papanicolaou test.

Resumo:

Papillomavírus humanos - HPV é a causa do Condiloma Acuminato (verruga genital ou crista de galo). Ataca tecidos de revestimento provocando lesões (verrugas). Podem ficar incubados por vários anos. Alguns tipos causam câncer no cérvice e no colo uterino. É um dos mais comuns e dos maiores causadores de morte entre as mulheres estando associado à atividade sexual e certas cepas do HPV. Apesar de muito freqüente, a população, em geral, desconhece os riscos e conseqüências da infecção pelo HPV, assim como as formas de transmissão e de prevenção. Esses vírus, causam alterações genéticas que possivelmente transformam células sadias em células cancerígenas. É transmitido, geralmente, pelo contato sexual, afetando homens e mulheres. Já foram isolados mais de cem tipos de HPV. Enquanto alguns tipos causam verrugas comuns no corpo, outros infectam a região anogenital. Estes últimos podem ser divididos em 2 grupos: os alto risco, relacionados ao câncer e os de baixo risco.

Palavras chave:

HPV; condiloma acuminato; Papillomavirus; câncer de colo de útero; exame preventivo; Papanicolaou.

Introdução:

O câncer é resultante de alterações genéticas na célula que desorganizam os eventos celulares normais. Alguns tipos de canceres são causados por vírus, que mudam a composição genética das células, causando crescimento descontrolado destas células, que se tornam anormais [1].

O condiloma acuminato, também conhecido como verruga genital ou “crista de galo”, é uma doença infecciosa causada pelo vírus Papilomavírus humano (HPV - Human papilloma vírus), sendo considerado uma doença sexualmente transmissível (DST). É caracterizado pelo aparecimento de verrugas que crescem em torno dos órgãos genitais e ânus, são geralmente indolores podendo causar coceira e sangramento quando se tenta arrancá-las [2]. Alguns tipos de HPV estão diretamente relacionados com o câncer de colo uterino e provavelmente em outras regiões.

O HPV é um vírus universal, que não tem preferências, quanto ao sexo, idade, raça, localização. Pode se instalar em qualquer região do corpo, através de micro-traumas da pele ou mucosa (www.virusshpv.com.br).

Atualmente, sabe-se que o HPV é uma família de vírus com aproximadamente 100 tipos, sendo ainda necessário pesquisar a forma de atuação de cada um deles [3]. Enquanto alguns deles causam apenas verrugas comuns no corpo, outros infectam a região genital, podendo ocasionar lesões que, se não tratadas, se transformam em câncer de colo do útero.

Estudos revelam que: a infecção genital por HPV é a doença viral sexualmente transmissível mais freqüente. Os infectados são mais de 34 milhões. Uma em cada quatro brasileiras está contaminada pelo HPV [4].

Esse vírus pode ficar instalado no corpo muito tempo sem se manifestar, aparecendo em determinadas situações, quando a defesa do organismo fica abalada. Na maior parte das vezes a infecção pelo HPV não apresenta sintomas e algumas vezes sintomas leves como coceira, dor durante a relação sexual ou corrimento. Geralmente, não resulta em câncer, mas é comprovado que 99% das mulheres que têm câncer do colo uterino, foram antes infectadas por este vírus. No Brasil, cerca de 7.000 mulheres morrem anualmente por isso. Em seus estágios iniciais as doenças causadas pelo HPV podem ser tratadas com sucesso em cerca de 90% dos casos, impedindo que a paciente tenha maiores complicações no futuro (www.fiocruz.br  /2003).

O Ministério da Saúde estima que aproximadamente 25% da população sexualmente ativa esteja contaminada pelo HPV e que cerca de 3% das mulheres portadoras do HPV podem desenvolver câncer de colo uterino. Mas a identificação e o tratamento das lesões precursoras previnem o desenvolvimento da doença maligna (www.fiocruz.br  ; 2003).
O câncer de colo uterino é um dos tipos de câncer que mais mata mulheres no Brasil e poderia ser evitado por exames preventivos.

O HPV também está ligado a câncer de vulva e reto, que pode se manifestar, além da forma de lesões, através de pequenas verrugas nos órgão s genitais.

Metodologia:

A maioria das pessoas infectadas pelo HPV não desenvolve o câncer de colo uterino entretanto, é o principal causador desse tipo de câncer, precisando ser descoberto o mais rápido possível para que seja eficientemente tratado. A população, em geral, desconhece o risco que essa infecção pode causar devendo ser prevenida. Assim, com o propósito de trazer à tona alguns esclarecimentos foi feito um levantamento na bibliografia disponível, enumerando os principais riscos e conseqüências da infecção pelo HPV, citando também os tipos de HPV e as infecções que determinam; a etiologia e transmissão desse vírus.

Também foi pesquisado os métodos de detecção dos vírus, sendo descrito com maior detalhe o exame chamado de “Papanicolaou”, já consagrado como meio de detecção da infecção pelo HPV, determinando demais exames e tratamentos.

Para uma melhor compreensão da ação do vírus HPV e do diagnóstico feito pelo exame de “Papanicolaou”, foi feita uma descrição da histologia e citologia do trato genital feminino, de como é feita a coleta para o exame, da classificação dos achados citológicos nas lâminas com os esfregaços cévico-vaginais e da associação entre o papilomavírus e a neoplasia cervical.

Resultados e Discussão:

1) O papilomavírus humano (HPV):

O papilomavírus foi descoberto por Shope hurst em 1933 em lesões no coelho selvagem. Depois em 1944, foi demonstrado por Rous e Kidd, que esse vírus transmitido ao coelho doméstico, provoca cânceres cutâneos. Mais de 60 espécies de animais podem ser portadoras do papilomavírus [5].

Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável da família do Papovavírus [6]. Possuem pequeno genoma representado por cerca de 8 kb (kilobases), de tamanho, ou seja, constituído por cerca de 8.000 pares de bases e com estrutura física e organização gênica conhecida, [7], [8], [9], [10]e [11]. Seu DNA é circular de filamento duplo, que é envolvido por um capsídeo proteico desnudo (sem envelope) de formato icosaédrico (20 facetas) [6].

O genoma do HPV é composto de genes precoces (E), cuja função primária é a replicação epissomal e genes tardios (L), que codificam as proteínas do capsídeo viral. Os genes precoces (E) são divididos em E1 até E7 e os tardios em L1 e L2 [8]. Segundo [5] em seu DNA foram identificados genes ou “exons” cujos produtos tomam parte na replicação do genoma viral (E1 e E2), na regulação da transcrição do genoma viral (E2), na imortalização- transformação celular (E6 e E7 para os potencialmente oncogênicos) e na formação estrutural das proteínas dos vírions (L1 e L2).

Segundo [12], papilomaviroses dependem da diferenciação epitelial para completar o seu ciclo. O produto da expressão viral do gene é regulado de acordo com a migração da célula basal em direção a superfície epitelial. Expressão dos genes E6 e E7 na camada profunda do tecido epitelial (células basais) induzem a célula para a fase S (fase da intérfase onde ocorre a duplicação do DNA), criando um ambiente que é propício para a replicação do genoma viral e da proliferação celular. A amplificação do genoma que é necessário para a produção de virions infectantes, é impedido até que níveis de replicação da proteína viral se eleve e, depende também da co-expressão de várias proteínas virais. Já as proteínas do capsídeo são expressadas nas células que também expressam E4 quando a célula infectada entra na camada superficial do tecido epitelial. Ou seja, em conseqüência da infecção, o DNA viral se estabelece em todas as camadas do epitélio, mas os vírions intactos são achados apenas na camada superficial do tecido. Assim, o DNA viral pode ser encontrado também em vírions ou como HPV epissomal ou integrado e, dependendo, sobretudo, do tipo e do grau da lesão.

Esses vírus são capazes de induzir tumores benignos e malignos em humanos e em outras espécies, podendo causar desde verrugas até carcinomas, como os do colo do útero. As verrugas são hiperproliferações benignas de epitélio escamoso queratinizado e a maioria delas se resolverá espontaneamente dentro de 1-2 anos. Por razões ainda desconhecidas, muitas pessoas não desenvolvem verrugas apesar da natureza onipresente do papilomavírus. Talvez nestes indivíduos não afetados o vírus permaneça latente ou seja eficientemente controlado pelo sistema imunológico do hospedeiro [6].

Sobre a biologia molecular da malignidade do HPV, sabe-se que o vírus tipo 16 (provavelmente, outros também) possuem os genes E6e E7 que codificam as proteínas pE6 e pE7. A proteína pE6 se prende à proteína p53. codificada por um proto-oncogene, impedindo sua ação protetora sobre o DNA. A proteína pE7 se prende à proteína pRB. neutralizando essa proteína supressora de tumores. Assim, as proteínas E6 e E7 codificadas pelo DNA viral fazem as células entrarem no ciclo mitótico (pelo bloqueio de pRB) e danificam os mecanismos de proteção do DNA proporcionados por p53 [13].

Recentemente, mais de 100 tipos de HPV têm sido identificados em várias lesões [14]. Esses vírus são epiteliotrópicos [14], infectando especialmente células epiteliais escamosas, e através de microlacerações eles são inoculados e parasitam as células da camada basal, podendo se alojar no colo do útero, na vagina ou na vulva, sem ser percebido ou provocar alterações localizadas na região infectada, originando lesões decorrentes do crescimento celular irregular. Estas lesões são denominadas verrugas genitais, também conhecidas como “crista de galo” e podem ser vistas a olho nu. Cepas diferentes deste vírus podem possuir tropismo por certas regiões anatômicas. Alguns causam verrugas comuns no corpo, outros a laringe e outros ainda, a região anogenital [6]. Estes últimos dividem-se em dois grupos: os oncogênicos (de alto risco), relacionado ao aparecimento de câncer e os não oncogênicos (de baixo risco) que não estão relacionados ao aparecimento de câncer. Existem ainda aqueles considerados de risco intermediário(Tabela 1).

Os grupos dos sorotipos com maior poder de oncogenicidade são o 16, 18, 31 e 33, os tipos HPV-6 e HPV-11 têm um baixo risco de associação com malignidade [21]. Os tipos de HPV 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68, têm sido identificados como os principais HPVs em lesões recidivantes [15] e são classificados como de baixo, intermediário e alto-risco, baseados nas distribuições relativas de diagnóstico histopatológico [16].

O HPV 18 apresenta uma afinidade especial pelo epitélio glandular [17], sendo detectado em até 70% dos carcinomas glandulares [18]. Os HPVs 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 61 são encontrados na maioria das neoplasias intra-epitelial cervical  de baixo grau (NIC I), mas em 20% das neoplasias intra-epitelial de alto grau (NIC III), sendo considerados de risco intermediário. Os tipos 6 e 11 são considerados de baixo risco, mas deve-se assinalar que foram encontrados em alguns carcinomas da vulva e do pênis, e também em carcinomas de laringe, secundários à papilomatose laríngea. Alguns HPVs ainda não identificados são detectados em 25% das NICs de baixo e alto graus [17].


Tabela 1: Tipos de HPV relacionados com a incidência de câncer:

TIPOS DE HPV

ASPECTO
DA LESÃO

LOCAL

Probabilidade  de virar câncer

1,4

Protuberância rugosa

Palma da mão e sola dos pés

Baixa

2

Verrugas em relevo, indolor, da mesma cor da pele, mais escuras ou róseas

Extremidades (pés e mãos)

Baixa

3, 10

Verrugas planas

Mãos e face

Baixa

7

Verrugas brancas e ásperas

Mãos

Baixa

5 ,8 ,9, 12, 14, 15, 17, 19-29, 36-38, 47

Lesão áspera em relevo, de várias cores, que às vezes sangra

Teste, braços, tronco

Alta

6,11

Verrugas genitais

Vagina, vulva, colo do útero, pênis, ânus, bolsa escrotal, laringe, faringe e narina

Baixa

16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51-59, 61, 62, 64, 68, 72, 73

Manchas esbranquiçadas ou coloridas, planas ou em relevo, às vezes ásperas

Vulva, vagina, colo do útero, pênis, ânus, bolsa escrotal, laringe, faringe, narina, cordas vocais e língua

Alta

13, 32

Manchas esbranquiçadas, às vezes em relevo

Gengiva, bochecha, céu da boca e língua

Baixa

30,40

Nódulos ou caroços

Laringe

Alta


Embora o câncer de colo uterino e o peniano apresentem clara associação com os papilomavírus humanos (HPVs), outros locais geniturinários (GU) estão expostos a esses agentes sexualmente transmissíveis e também podem ser vulneráveis à oncogênese viral. Uma associação recentemente identificada do HPV oncogênico com o câncer uretral proporciona evidências adicionais da importância da uretra masculina como reservatório de infecção indolente por HPV (www,fiocruz.br). A variabilidade na prevalência das respectivas malignidades e na incidência de uma associação identificável com o HPV pode proporcionar maior conhecimento sobre fatores biológicos, como a resposta imunológica hóspede local e a vulnerabilidade de vários tipos de epitélio à infecção por HPV. Essas associações podem ser relevantes na prevenção e no controle da doença e até na terapia de malignidades gastrintestinais relacionadas à forma viral. A saber:

Vulva/Vagina:

Há evidências do papel que o HPV desempenha na carcinogênese da genitália feminina externa. A presença de DNA de HPV foi demonstrada em 58% a 78% dos carcinomas escamosos invasivos na vulva e em 71% das neoplasias intraepiteliais vulvares. Em mulheres com carcinomas de células escamosas na vagina, 67% apresentaram tumores contendo DNA de HPV 16.

Estudos demonstraram a presença de neoplasias associadas ao HPV em múltiplos locais genitais femininos. O HPV 16 foi o tipo predominante nos casos de neoplasia intraepitelial de grau mais elevado e nos carcinomas invasivos. Portanto, parece haver um gradiente entre os vários tecidos em termos de seu potencial de transformação por tipo oncogênico de HPV presente.

Ânus:

Em estudos de hibridização, foi constatado que 39% a 50% dos carcinomas de células escamosas no anus contêm DNA de HPV, predominantemente de HPV 16. Através de o uso da técnica de PCR, que é mais sensível, [19]. detectaram a presença de HPV em 5 de 5 pacientes com carcinoma anorretal de células escamosas, e em nenhum dos 22 pacientes com adenocarcinoma colônico. Isso confirma um estudo similar conduzido por [20]. no qual 85% dos carcinomas de células escamosas continham HPV.

Mucosa Oral:

Vários tipos de HPV têm sido identificados na cavidade oral, 24 tipos (HPVs-1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 59, 69, 72 e 73) são associados com lesões benignas e 12 tipos (HPVs-2, 3, 6, 11, 13, 16, 18, 31, 33, 35, 52 e 57) com lesões malignas. Várias lesões do epitélio de revestimento da mucosa oral são associadas a esse vírus. Dentre as benignas, podemos citar o papiloma, a verruga vulgar, o condiloma acuminado e a hiperplasia epitelial focal. Já com relação às malignas, podemos destacar os carcinomas epidermóide e verrucoso [14].

Desses, HPV-6 e HPV-11 têm um baixo risco de associação com malignidade e são chamados de benignos ou de baixo risco, enquanto outros tais como HPV-16 e HPV-18 são fortemente associados com malignidade e são chamados de malignos ou oncogênicos ou de alto risco [8]; [10]. e [21]

2) Infecção e etiologia:

Na maioria das vezes os HPVs encontrados na genitália são aquele considerados de baixo-risco, mas é usual a associação de vários tipos virais, inclusive com os de alto-risco. São responsáveis por infecção genital freqüente em todo o mundo e implica em problemas sérios de ordem física e emocional, seja pela sua presença ou pela complexidade e tempo necessários para o tratamento e/ou resolução. Alguns estudos citam o HPV como a DST mais freqüente no mundo todo [22].

A infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) é uma doença sexualmente transmitida comum. Após o início da vida sexual, mulheres e homens são rapidamente expostos ao vírus. O risco da infecção aumenta pelo número e comportamento de risco dos parceiros sexuais. O HPV é epidêmico em todo o mundo [2].

O número de mulheres jovens, entre 15 e 19 anos de idade, que contraem HPV quando começam a ter relações sexuais, vem aument ando [23]. O risco ocorre em todas faixas etárias, inclusive entre mulheres maduras, que mantêm uma vida sexual ativa. Infecções por papiloma vírus têm natureza transitória, e costumam ser eliminadas por resposta imune. Mas os tipos de vírus com maior tendência ao desenvolvimento de câncer do colo uterino “resistem mais para sair do organismo” [23].

A prevalência do HPV é maior em jovens sexualmente ativos. Entre mulheres, o pico de incidência está entre 20 e 24 anos, com estimativas de que até 50% dessa população esteja contaminada. A prevalência reduz agudamente em mulheres após os 30 anos. Essa redução é provavelmente devido ao menor número de parceiros sexuais e diminuição da exposição ao vírus, paralelamente ao fato de que os ectrópios cervicais também reduzem com a idade, reduzindo a vulnerabilidade da mulher a infecções [22].

Os papilomavírus humanos são muito difundidos na população normal, e estima-se que pelo menos 10 a 20% das mulheres são infectadas de modo latente [24]. Se forem pesquisados de maneira cumulativa por PCR, pode-se até detectá-los em 50% das mulheres grávidas [25].

É uma infecção comum e passível de ser tratada, inclusive nas suas facetas mais graves, mas na maior parte das vezes a infecção pelo HPV não apresenta sintomas. Esse vírus pode ficar instalado no corpo por muito tempo sem se manifestar, entrando em ação, em determinadas situações quando a defesa do organismo fica abalada como na gravidez ou numa fase de estresse [26]. Muitas das infecções pelo HPV têm curso clínico benigno e resolvem-se espontaneamente. Uma fração de mulheres, estimada entre 3 e 10% nas diferentes populações, não conseguem se livrar da infecção viral e, se tornam portadoras persistentes do HPV, constituindo um grupo de alto risco para a progressão do câncer cervical [26].
Existem, atualmente, 300 milhões de pessoas infectadas pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que, deste total, 30 milhões poderão desenvolver verrugas genitais. Outras 10 milhões podem estar afetadas pelas formas oncogênicas do vírus, que levam ao câncer do colo de útero (3ª Jornada de Ginecologia Oncológica do INCA, RJ - www.medstudents.).

O câncer associado ao HPV afeta mais de 400.000 pessoas por ano em todo o mundo. Atualmente cerca de um bilhão de pessoas sofrem de infecções associadas a esse vírus e a incidência destas infecções aumenta sobretudo em casos de indivíduos com imunodepressão [26].

Segundo [27], as mulheres cuja a atividade sexual se inicia na adolescência, que têm numerosos parceiros sexuais, que são portadoras de moléstias sexualmente transmissíveis e têm diversas gestações na juventude, apresentam estatísticamente mais possibilidade de desenvolver câncer cervical.

Os estudos de história natural mostraram com sucesso que: 1o) o risco de infecção está intimamente relacionado ao número de parceiros, particularmente os mais recentes e  2o) a duração da infecção é indeterminada pelo tipo de HPV, sendo que o HPV 16 extrapola com duração média ao redor de 16 meses. Outros tipos virais de alto risco mostram duração média de 8 meses, enquanto que, os tipos de baixo risco têm duração entre 4 a 5 meses [28].

Em homens, estes estudos são raros, entretanto, há evidência consistente que o HPV é sexualmente transmitido e que a circuncisão protege da infecção persistente. A circuncisão reduz também o risco do câncer cervical entre as esposas [28]. As localizações mais freqüentes no homem são: Prepúcio, corpo do pênis e glande e com menos freqüência no escroto e uretra [28]. Apesar de pouco se conhecer da infecção no homem, pode-se extrapolar os dados da mulher e esperar que 65% das infecções regridam espontaneamente, 14% possuam um alto índice de recorrência e que 45% dos pacientes tratados possam manter o vírus latente (portadores assintomáticos). Estima-se que mais de 70% dos parceiros de mulheres com infecção cervical por HPV e/ou lesões no colo do útero, precursoras do câncer, são portadores desse vírus. A maior parte dos homens infectados não apresentam quaisquer sintomas clínicos [28].

Evidências indiretas de infecção por HPV anogenital podem ser obtidas através do exame físico e pela presença de alterações celulares características, associadas com a replicação viral, nos exames de Papanicolaou ou pelo material de biópsia. Alternativamente, no material de biópsia, podem ser analisados os ácidos nucleicos através da hibridização, para detectar diretamente a presença de DNA-HPV.

Em estudos "in vitro" foi possível demonstrar o papel potenciador dos hormônios esteróides, na integração do HPV, mas a extrapolação para a clínica humana não é tão conclusiva, e mais ainda se pretendermos demonstrar que os esteróides são um fator de risco independente. Qualquer estado imuno-supressor, e é o caso do tabaco a nível local, favorece a progressão da doença. [29].

3) Transmissão:
Acredita-se, sem que haja prova evidente, que a transmissão do HPV se dê por contato direto entre as células basais que correspondem ao DNA e seu envelope de epitélio malpighiano e os virions. A junção escamo-cilíndrica permitiria a passagem imediata desses virions para as células basais. Essa junção, ou “zona de transformação” é o local de encontro dos epitélios malpighiano e cilíndrico. Essa zona de transformação se situa, em geral, no orifício externo do colo uterino, variando com a idade [27] – Figs. 1 e 2).


a 
Fig. 1 – Aparelho reprodutor feminino: (A) ovários, trompa uterina, útero, cérvix, colo do útero e vagina. (B) Vagina, colo de útero e cérvix  – seta (◄)indicando a “zona de transição” ou junção escamo-cilíndrica ou ainda junção exo-cervical -JEC (modificado de [27].

a

Fig. 2 – Representação esquemática da localização da junção exo-cervical (JEC) ou zona de transformação conforme a idade: (A) puberdade; (B) durante a vida genital (adulto); (C) após a menopausa [27].


A verruga genital não é uma DST de transmissão convencional, porque a infecção latente e a sub-clínica são as formas mais comuns do HPV genital. Isso dificulta o seu rastreamento, ou seja, a identificação de onde veio a contaminação [22], ou seja, os sinais da doença podem se desenvolver a partir de um vírus latente há muitos anos. Assim, a pessoa doente pode não estar tendo relações sexuais há alguns anos, ou com um único parceiro onde não se consegue detectar o vírus - infectante, porém sem doença ativa.

A via privilegiada de transmissão é a via sexual. acreditou-se, inicialmente, que os parceiros das mulheres que têm uma lesão cervical são portadores em 50% a 70% dos caso s [30]. Num editorial publicado em 1993, [31] reduziram a taxa de positividade real para 35-40%. Muitas lesões descobertas à colposcopia não revelam a presença de vírus. Entretanto, existem outras vias de contaminação, como a neonatal, ou seja, de mãe para filho durante o parto normal, responsável pela papilomatose juvenil da laringe no recém-nascido. A autocontaminação na criança e a heterocontaminação da mãe para a criança são possíveis a partir de verrugas vulgares na esfera anogenital externa [32].

A infecção genital pelos subtipos não-genitais do HPV é extremamente rara e ocorre principalmente em crianças. Essa é portanto, um modo não-sexual de transmissão {22}.
Os condilomas acuminados durante a gravidez são associados, em casos muito raros, à ocorrência tardia de papilomas da laringe na criança. Existe um certo risco de transmissão ao recém-nascido em primíparas com menos de 20 anos de idade. Verifica-se uma forte indicação para uma cesariana primária apenas se o canal de parto estiver bloqueado por condilomas extensos [33].

Não existem evidências confiáveis de que toalhas, roupas íntimas ou assentos de vasos sanitários transmitam a infecção. O uso da camisinha, especialmente a feminina, e a prática do sexo seguro contribuem para sua prevenção. Porém se a lesão estiver fora da área protegida pela camisinha, não há como escapar. É importante lembrar que o sexo oral também transmite o vírus, por isto as lesões de boca são comuns (www.virushpv.com.br).

A via iatrogênica, pelas pinças de biópsia, as luvas, a roupa, ou a fumaça do laser, deve ser conhecida pelos clínicos, mesmo que seja quase desprezível. Ela acentua a importância de limpar bem, com um agente virucida, o material utilizado numa consulta de colposcopia [27].

Sabe-se também que os diferentes tipos de vírus, inclusive os tipos 16 e 18, podem ser identificados nas mulheres sem lesão cervical, especialmente na gravidez.

Conseqüentemente, a presença de vírus não implica necessariamente na existência de uma lesão morfológica. Outros fatores de risco são necessários para provocar a lesão, por exemplo fenômenos imunodepressivos, parceiros numerosos ou vida sexual precoce. O mecanismo de ação desses fatores não foi ainda elucidado [27].

A transmissão pode ser feita por qualquer indivíduo que tenha lesão causada pelo HPV. Estas lesões podem estar na pele da região genital, ânus, boca e na uretra. As lesões verrucosas comuns da pele podem ser transmitidas por inoculação no próprio indivíduo ou em outro, através de coçaduras (geralmente é transmitido durante o ato sexual pois há atrito permitindo a inoculação). (www.ipog.com.br).

Embora o DNA do HPV já tenha sido encontrado em sabonetes, toalhas e instrumental ginecológico não esterilizado, esta via de transmissão, na prática, é bastante questionada (www.virushpv.com.br).

4) Classificações das lesões pré-cancerosas:

4.a) Classificação de Papanicolaou:

Papanicolaou em 1943 propôs uma classificação citológica que distingue cinco classes de esfregaços (Tabela 2). Esta foi adotada quase que universalmente durante várias décadas e ainda é utilizada por certos laboratórios, a despeito de algumas críticas,: não estabelece correlação entre as imagens citológicas e histológicas; a classe II engloba todas as alterações inflamatórias sem distinção, embora existam lesões específicas como, por exemplo, as lesões virais; as classes III e IV merecem ser mais detalhadas. Além disso, a definição das diferentes classes foi modificada pelos laboratórios, ao longo do tempo, criando uma confusão na interpretação dos resultados [27].

Tabela 2 - Classificação de Papanicolaou (1943):


Classe I

Esfregaço negativo

Presença somente de células normais

Classe II

Esfregaço negativo

Citologia atípica sem evidência de malignidade
(células anormais benignas, alterações celulares de origem, em geral inflamatória)

Classe III

Esfregaço suspeito

Presença de células anormais, mas cujo o grau é
insuficiente para se ter certeza de processo maligno.

Classe IV

Esfregaço positivo

Presença de células atípicas em número reduzido, mas
com muita suspeita de malignidade.

Classe V

Esfregaço positivo

Grande quantidade de células atípicas conclusivas de
malignidade


4.b) Classificação de Reagan (displasias):

Em 1953, Reagan propôs o termo “hiperplasia atípica” e depois “displasia”, para descrever as atipias celulares do epitélio malpighiano ou metaplásico, menos marcadas que as do “carcinoma in situ”. A displasia é uma lesão constituída por células atípicas situadas no epitélio e que conserva um certo grau de estratificação para a superfície. Introduziu-se assim, o conceito de dois tipos de lesões cervicais: o “carcinoma in situ”, precursor do carcinoma invasivo, e a “displasia” compreendendo lesões de evolução imprevisível.

Esta classificação tem a vantagem, quanto a classificação de Papanicolaou, por estabelecer uma correlação entre as lesões histológicas e citológicas. Ela distingue três graus de intensidade: displasias leve, moderada e severa. Entretanto, o caráter subjetivo dessa avaliação explica a dificuldade na reprodução desses diagnósticos por diferentes patologistas observando as mesmas lâminas [27].

4.c) Classificação de Richart (NIC):

Richart em 1967, insiste no potencial invasivo das lesões intra-epiteliais, qualquer que seja o fenótipo das anomalias celulares, e as reúne num só grupo, sob a denominação de “neoplasia intra-epitelial cervical” ou “NIC”. Justificou essa classificação pela dificuldade em prever a evolução clínica apenas pelo exame microscópico citológico ou histológico [27]. e classificou a displasia em três classes de acordo com a quantidade de epitélio que estaria tomada pela alteração (Tab. 3).

Essa classificação reduz o número de termos utilizados mas, assim como as outras, não propõe correlação entre a imagem microscópica e o prognóstico clínico [27].

Tabela 3 - Classificação de Richart (1967): Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).


NIC I (displasia leve)

Quando apenas o terço inferior do epitélio está alterado

NIC II (displasia moderada)

Quando dois terços do epitélio estão alterados

NIC III  (displasia grave)

Quando as alterações se estendem para quase toda a totalidade da
espessura epitélio, com apenas uma ou duas fileiras não alteradas.

OBS: Foi feita uma nova classificação para esse sistema em 1990, considerando:
- NIC I ® lesão de baixo grau;
- NIC II ® lesão de alto grau.


4.d)  Sistema de Bethesda:

O sistema Bethesda proposto em 1988 e em 1991, por um grupo de especialistas do Instituto Nacional do Câncer (EUA), reunidos em Bethesda (EUA), permite uma correlação entre citologia e histologia, facilitando as pesquisas biológicas e epidemiológicas. Segundo [27]. esta classificação considera:

10) Uma apreciação sobre a qualidade da colheita, sendo classificadas em: "satisfatória", "satisfatória limitada por ...” ou "insatisfatória", sendo necessários quatro elementos para que a amostra seja plenamente satisfatória:

• Identificação do paciente, possibilitando a localização de exames anteriores;
• Informações clínicas pertinentes como: idade, DUM, aspecto do colo etc. que auxiliam as avaliações, poden do esclarecer achados citológicos dúbios;
• Interpretabilidade técnica: vários fatores podem afetar ou impedir a interpretação da lâmina (obscurecimento por sangue, áreas espessas, dessecamento, etc.);
• Composição celular e amostragem da zona de transformação: uma amostra satisfatória deve conter células escamosas e endocervicais ou metaplásicas. Esses elementos formam a base microscópica para que se presuma que a zona de transformação foi adequadamente amostrada.

20) Uma avaliação geral do diagnóstico (esfregaço nos limites da normalidade ou esfregaço anormal).

30) Um diagnóstico descritivo para os esfregaços anormais.

Entretanto esse sistema também sofre críticas. A simplificação da classificação das lesões epiteliais chamadas de “lesões intra-epiteliais malpighianas” ou “LIM” em apenas dois grupos : “de baixo grau” e de “alto grau”, dificulta a distinção entre nuanças dos diferentes degraus de intensidade das lesões do colo uterino [27].

A tabela 5 faz uma relação, mostrando possíveis resultados encontrados com por diferentes classificações.

Tab. 5 - Possíveis resultados no exame citológico do colo uterino:


Sistema

Sistema

Sistema

Sistema

Clássico
(Papanicolao)

OMS

NIC

Bethesda

Classe I

Normal

Normal

Dentro dos limites normais

Classe II

Inflamação

Inflamação

Alterações celulares benignas

Classe III

Displasia Leve
Displasia Moderada
Displasia Severa

NIC 1
NIC 2
NIC 3

SIL baixo grau
SIL alto grau
SIL alto grau

Classe IV

Carcinoma in situ

NIC 3

SIL alto grau

Classe V

Carcinoma invasor

Carcinoma
invasor

Carcinoma invasor


Legenda:
OMS: Organização Mundial da Saúde.
NIC: Neoplasia Intraepitelial Celular.
SIL: Lesões escamosas Intraepiteliais.

5) associação entre HPV e neoplasia cervical (lesões pré-cancerosas e cancerosas e sua relação com os HPV oncogênicos):

Câncer, carcinoma, tumor maligno e neoplasia maligna são sinônimos.

Uma descoberta significativa na etiologia do câncer humano foi o reconhecimento de que o câncer cervical é uma conseqüência rara de uma infecção genital não tratada causada por alguns tipos de Papillomavírus humano (HPV). No ano de 2000, as evidências epidemiológicas incluíam um grande e consistente corpo de estudos que relacionavam, sem qualquer margem de dúvida, infecções por HPV com o câncer cervical. Estas constatações foram verificadas em todos os países onde ocorreram investigações. Os estudos incluem investigações de historia natural, estudos de casos controlados e, mais recentemente, estudos de intervenções aleatórias [34]. Assim, a infecção pelo vírus HPV, deve ser considerada como o agente etiológico primordial no aparecimento do câncer do aparelho genital inferior [29].

Segundo [35], a infecção causada pelo papiloma vírus humano (HPV) é um fator preponderante para o desenvolvimento do câncer do colo uterino, mas não é o único fator causal para a doença. O tabagismo, a existência de imunodeficiências e a desnutrição também podem favorecer o aparecimento de lesões neoplásicas. Concorda-se que alguns tipos de HPV estão diretamente relacionados ao desenvolvimento do câncer e que eles não atuam sozinhos. O câncer é dependente de muitos fatores, dentre eles a própria imunidade do paciente e o ambiente que, apresentando agentes agressores pode ser coadjuvante neste processo. [29].

A replicação viral ligada à diferenciação celular é associada a um efeito citopatogênico denominado coilocitose. Esse critério morfológico é comum a todos os tipos de HPV que infectam a área anogenital, sejam oncogênicos ou não. O coilócito (fig.3) é uma célula em vias de lise e é a testemunha de um número importante de cópias virais ao nível do núcleo [27].

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Fig. 3 – Coilócitos em esfregaço de células epiteliais da região cervical do útero  (www.vvog.be/artikel?id=31203408,c=226,sectie=...).

O Coilócito é uma alteração da célula epitelial, onde o citoplasma fica restrito à membrana da célula, deixando um espaço aparentemente vazio ou menos denso em volta do núcleo (www.ecancer. com.br), formando uma espécie de halo ao redor do núcleo, sendo alteração citológica básica para o diagnóstico sugestivo de HPV.

As lesões benignas ou condilomas são associadas a HPVs ditos de baixo risco, porque, em geral, não são detectados nos cânceres do colo. Essas lesões são freqüentemente acuminadas (fig. 4) e às vezes planas (fig. 5) e poderão ser diagnosticadas pelo esfregaço cervical e confirmadas pela biópsia sob controle colposcópico. Elas são caracterizadas por uma acantose do epitélio epidermóide, sem modificação das camadas basais que permanecem bem organizadas; mas, observa-se a presença de atipias nucleares e de mitoses anormais.


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Fig. 4 – Verruga comum (modificado de www.emdutos.com.br/crioterapia).


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Fig. 5 – Verrugas planas (modificado de www.biobras.com.br).


A acantose pode ser definida como um aumento da espessura da camada de Malpighi do epitélio, em virtude do aumento do número de células constituintes dessa camada [36]. É um achado histopatológico freqüente no condiloma acuminado, no papiloma escamoso oral e, principalmente na verruga vulgar, na hiperplasia epitelial focal e no carcinoma verrucoso [37]; [38]. A importância da acantose associada a outras alterações celulares destaca-se como fator importante para sugerir a presença do HPV em lesões do epitélio oral. [39].

A coilocitose em superfície é freqüentemente associada a uma disqueratose (fig. 6), uma hiper ou uma paraqueratose (fig. 7), que também podem ser usados como critérios diagnósticos têm sido associados, aumentando a sensibilidade do método [40].

A disqueratose ou queratinização citoplasmática anormal constitui o mais importante destes outros critérios e manifesta-se como grupos ou camadas de células com citoplasma orangiófilo e núcleos em geral, pequenos, condensados e hipercromáticos; nas camadas os limites celulares podem ser indistintos, dando aparência sincicial. Apapilomatose é mais ou menos pronunciada, conforme a lesão seja plana ou acuminada. Apesar da freqüente aneuploidia das células, essas lesões não devem ser consideradas cancerosas, embora comportem um certo fator de risco.


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Fig.6- Observa-se células parabasais imaturas atípicas e  disqueratose citoplasmática (coloração PAP 400x)  em: revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sc....

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Fig. 7 – Paraceratose em esfregaço de células epiteliais da região cervical do útero (nih.techriver.net).


Outros critérios secundários descritos em associação em HPV incluem coilocitose mínima, disqueratose leve, binucleação ou multinucleação, hipercromatismo nuclear, paraqueratose, hiperqueratose e fragmentos de tecido com aparência concêntrica e laminada [40] (fig. 8).

A aneuploidia se caracteriza pelo número alterado de cromossomos na células. Uma célula tumoral pode ter um número maior (triplóide, tetraplóide, etc.) ou menor de cromossomos do que a célula normal diplóide, indicando alterações no conteúdo de seu patrimônio genético (www.ecancer.org. br).
 

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Fig. 8 – Esfregaço do epitélio cervical mostrando uma célula com binucleação e característica compatíveis com a presença de HPV (www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext...).

 

Utilizando-se todos os critérios acima descritos, encontram-se quase 100% de correlação entre o citodiagnóstico de HPV, a histologia e a detecção de HPV por biologia molecular. Por outro lado é importante ressaltar que há alterações celulares causadas por outros agentes e que são confundidas com alterações pelo HPV, e que resultam em falsos-positivos;. podendo acarretar exames propedêuticos desnecessários e eventual sobretratamento com ônus físico, emocional e financeiro para a paciente [40].

O câncer do colo é, geralmente, de evolução lenta e precedido por lesões intra-epiteliais, chamadas “lesões intra-epiteliais malpighianas” ou “LIM”, “displasias” ou “NIC” (neoplasia intra-epitelial cervical) [41]. Essas lesões pré-cancerosas do colo são caracterizadas, histologicamente, por uma desorganização da arquitetura do epitélio malpighiano, por atipias nucleares e por figuras de mitoses anormais. Os graus I, II e III do NIC se referem à altura do epitélio implicado nas anomalias, por exemplo: NIC I seria uma neoplasia intra-epitelial cervical em células epiteliais superficiais (fig. 9); NIC II corresponde a neoplasia intra-epitelial cervical em células intermediárias (fig. 10) e NIC III a neoplasia intra-epitelial cervical em células basais e parabasais (fig.11).

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Fig. 9 - Citologia Cérvico-vaginal mostrando “Neoplasia Intraepitelial Cervical I”- NIC I (coloração de Papanicolaou, Objetiva: 40X; Optovar: 2,0X). (www:fmtm_br-instpub-fmtm-patge-imagem-cit0134_jpg.htm)

Distingue-se as lesões bem diferenciadas ou NIC I (lesões intra-epiteliais malpighianas de baixo grau no sistema de Bethesda), e os NIC II e NIC III (lesões intra-epiteliais malpighianas de alto grau no sistema de Bethesda [27].

A coilocitose é visível, ao nível das células intermediárias e superficiais; nas lesões do tipo NIC I e NIC II e desaparece, ou somente é visível nas células mais superficiais das lesões pouco diferenciadas do tipo NIC III [27].

Uma NlC pode regredir ou persistir durante longos anos antes de se tornar invasiva. O risco de progressão é ligado ao grau histológico [42]. As NICs de alto grau, que incluem as NICs II ou III progridem em cerca de 30% dos casos [43].

O tratamento é feito em função do tamanho e da localização da lesão. A evolução das NICs de baixo grau, que incluem o condiloma e NIC I, continua imprevisível no aspecto morfológico [42]. Essas lesões regridem amiúde e apenas progridem em 10 a 15% dos casos [43]. Alguns clínicos preferem acompanhá-las, portanto, aguardando uma regressão. Outros tratam essas lesões imediatamente por meios ambulatoriais simples (crioterapia ou laser).

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Fig. 10 - Citologia Cérvico-vaginal com Neoplasia Intraepitelial Cervical II - NIC II - (coloração de Papanicolaou, Objetiva: 63X; Optovar: 1,6X). (www:fmtm_br-instpub-fmtm-patge-imagem-cit).

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Fig. 11 - Citologia Cérvico-vaginal com Neoplasia Intra-epitelial Cervical III - NIC III (3.780X) (www:fmtm_br-instpub-fmtm-patge-imagem-cit).

As NICs são associadas a HPVs considerados como potencialmente oncogênicos, pois podem ser detectados nos cânceres invasivos do colo. O HPV 16 é encontrado em cerca de 60% das NICs de alto grau (NICs II e III) e dos cânceres invasivos do colo, mas somente em 20% das NICs I [44]. O HPV 18 é detectado em 5% das NICs, e em 20% dos cânceres epidermóides. Esta disparidade ocorre por uma evolução mais rápida das neoplasias intra-epiteliais ligadas a um HPV 18 para um câncer invasivo, o que explicaria o motivo pelo qual essas lesões são descobertas já num estágio invasivo. O HPV 18 também apresenta uma afinidade especial para o epitélio glandular; chega-se a detectá-lo em 70% dos carcinomas glandulares [18}.

Os HPVs 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 61 são encontrados, na maioria, em cerca de 50% das NICs I, mas apenas em 20% das NICs de alto grau (NIC II e NIC III) Lorincz et al. 1992, sendo considerados como de risco intermediário. Embora esses HPVs tenham sido detectados em cânceres invasivos, ainda não existem suficientes argumentos biológicos ou epidemiológicos para avaliar o risco evolutivo de uma NIC associada a esses HPVs [27].

Os tipos 6 e 11 são considerados de baixo risco, mas deve-se assinalar que foram encontrados em alguns carcinomas da vulva e do pênis, e também em carcinomas de laringe, secundários apapilomatose laríngea. Alguns HPVs ainda não identificados são detectados em 25% das NICs de baixo e alto graus. Nota-se que alguns tipos de vírus de alto risco ou risco intermediário podem se integrar ao DNA celular; por outro lado, outros vírus permanecem independentes do DNA. É possível que o fenômeno de integração viral tenha um papel na transformação maligna da célula [27].

Finalmente, algumas raras NICs e cânceres invasivos não contêm seqüências de DNA viral. Ignora-se se essa não-detecção é ligada a tumores de mau prognóstico, como algumas equipes sugeriram [45].

Vale a pena lembrar que as NICs (ou LIMs) e os cânceres invasivos do colo são associados a certos tipos de papilomavírus ditos oncogênicos, mas apenas uma pequena proporção de mulheres infectadas por esses vírus desenvolvem LIM ou NIC de alto grau e depois uma lesão invasiva [46].

Lesões de baixo grau em esfregaços que evoluíram para lesões de alto grau quando as pacientes estavam infectadas por HPV do tipo 16 [47]

A infecção por certos tipos de HPV oncogênicos parece, pois, importante para explicar a presença de uma lesão pré-cancerosa. Por outro lado, são necessários cofatores para favorecer o desenvolvimento de uma lesão após uma infecção por HPV oncogênico, como, por exemplo, anomalias no controle intracelular (mutações de genes intracelulares) e no controle imunológico (alterações imunitárias). Os cofatores que podem intervir para modificar esse controle podem ser co-infecções pelo herpesvírus, o vírus VIH, o tabaco, os hormônios [48].

6) cofatores associados a neoplasia cervical:

Existem alguns fatores que favorecem o risco para o desenvolvimento de câncer de colo de útero: início precoce da atividade sexual, número elevado de parceiros sexuais, multiparidade (ter tido vários filhos), antecedentes de doença sexualmente transmissível e falta de higiene pessoal.

Acredita-se que exista uma relação entre o vírus do herpes simples tipo 2 (HSV2) e a gênese do câncer cervical, que poderia desempenhar um papel de cofator cancerígeno ao lado de outros agentes, notadamente o papilomavírus [49].

Observa-se também, que as lesões pré-cancerosas do colo são mais freqüentes nas fumantes [50] mas isto poderia ser o reflexo de um modo de vida, particularmente sexual, e não a resultante de uma ação cancerígena. Todavia, os metabólitos da nicotina são encontrados no muco cervical [51]. Os mecanismos imunitários locais poderiam estar perturbados, como o mostraria a diminuição das células de Langerhans no epitélio cervical das fumantes [52].

Quanto ao uso de contraceptivos orais, os estudos tendem a mostrar que a porcentagem de neoplasias intra-epiteliais é mais elevada nas usuárias de anticoncepcionais orais do que nas que usam contraceptivos de barreira (diafragmas). Mas não se sabe ao certo se essa diferença seria devida aos hormônios exógenos, a proteção mecânica ou ao perfil social e sexual das populações estudadas.

Outros agentes cancerígenos são: O citomegalovírus, também transmitido por via sexual, está implicado num grau menor do que o herpesvírus e o papilomavírus na carcinogênese cervical. Sugere-se que a Chlamydia trachomatis tenha relação com esse tipo de carcinoma devido a presença de anticorpos anti-Chlamydia nas mulheres portadoras de uma neoplasia cervical. O Trichomonas vaginalis, já provocou suspeitas, porém hoje em dia não acredita-se na sua relação com o câncer cervical. Foi sugerido também que os espermatozóides podiam penetrar nas células endocervicais e, modificando o genoma, induzir a transformações celulares neoplásicas, porém essa teoria necessita de confirmações. O papel do esmegma também foi lembrado mas nunca esclarecido [27].

Discussão e Conclusões:

O condiloma acuminado ou crista de galo é um tipo de DST que aparece nos genitais causadas pelo Papilloma vírus humano (HPV), que pode ser transmitido durante qualquer tipo de contato sexual. As verrugas que crescem em torno dos órgãos genitais e ânus. O HPV é epidêmico em todo o mundo, podendo provocar verrugas nos genitais externos e está relacionado à etiologia do câncer no colo uterino, vagina, vulva e ânus, assim como no pênis [22].

O HPV, porém, não deve ser encarado como doença, mas como fator de risco para câncer que é precedido por lesões facilmente identificadas e tratadas. O desenvolvimento do câncer é facilmente prevenido, desde que a mulher faça regularmente os exames preventivos. Também não é sinônimo de promiscuidade, pois a maior parte das pessoas se contagia no início da vida sexual, e não porque teve muitos parceiros. Outro mito é o da infidelidade. A mulher que sempre faz o preventivo e tem o diagnóstico do vírus no último exame, acha que adquiriu a doença recentemente e que foi infectada pelo parceiro, o que pode não ser verdade já que os  sintomas podem aparecer em qualquer momento da vida, semanas ou anos após a contaminação. Portanto, a ausência de sintomas visíveis não garante a inexistência do HPV. O vírus pode se encontrar em estado latente, não sendo detectado sequer nos exames convencionais, mas apenas através de exame específico de DNA viral [22].

O colo do útero é o segundo local mais comum de instalação do câncer entre as mulheres, perdendo apenas para a mama. No Brasil, dez mulheres morrem todos os dias em decorrência desta doença, que na maioria das vezes está ligada à infecção por alguns subtipos do Papilomavírus Humano (HPV), a virose mais comum da esfera genital feminina (www.fiocruz.br).

A maior incidência do câncer de colo do útero se concentra nas mulheres entre os 35 e 49 anos [22]. Mas ele possui uma particularidade: antes de se tornar uma doença maligna, apresenta lesões precursoras, isto é, lesões que ainda não são câncer. Essas lesões precursoras podem ser detectadas através de exame ginecológico antes de alcançarem o estado de câncer, e podem ser tratadas. A existência de lesões precursoras é a principal característica do câncer de colo uterino e sua principal fragilidade, dando condições ao médico de tratá-lo antes mesmo que se manifeste.

Como já se disse, somente alguns tipos de HPV estão relac ionados ao desenvolvimento do câncer. Porém eles não atuam sozinhos. O câncer é dependente de muitos fatores, dentre eles a própria imunidade do paciente, o ambiente que apresentando agentes agressores pode ser coadjuvante neste processo, assim como tabagismo e infecções por clamídia, os fatores genéticos que impedem a supressão ou eliminação da infecção por HPV pelo sistema imunológico, exercem aparentemente uma influência considerável. Existem evidências indiretas de que uma infecção genital por HPV pode persistir por toda a vida e que uma infecção latente é reativada na presença de uma debilitação imunológica (por ex., na infecção por HIV) [33].

Sabe-se que a forma mais avançada, o carcinoma invasivo, geralmente é precedida, durante anos, por lesões benignas mas que podem ser pré-cancerosas, ou até pelo chamado carcinoma “in situ”, que é um câncer bem localizado e, de modo geral, completamente curável. Por esse motivo é importante  fazer o diagnóstico nessas fases pré-cancerosas ou no carcinoma “in situ”, os quais, se tratados adequadamente, resolveriam o problema. Para tanto, há anos, dispomos de dois métodos diagnósticos excelentes, principalmente se usados conjuntamente: a citologia oncótica cervicovaginal, popularmente chamada de Papanicolaou. Este poderá detectar eventualmente células atípicas e classificará os casos em normais, suspeitos ou sugestivos de malignidade [53].

O outro método, a colposcopia, tem como finalidade estudar a mucosa da vagina e do colo, com instrumental óptico de aumento, visando detectar zonas de tecido atípico, geralmente não visíveis claramente a olho nu. Diante de uma citologia atípica, a colposcopia vai poder localizar a zona atípica, que será então biopsiada. O material retirado é submetido a exame histopatológico, que dará o diagnóstico final.

Como existem numerosos tipos de HPV, e apenas alguns são considerados causadores da maioria das lesões pré-cancerosas do colo, a detecção dos tipos de HPV é feita por métodos de biologia molecular (hibridização “in situ”, captura híbrida, PCR).

Portanto, aparelhos para o diagnóstico das lesões pré-cancerosas e do carcinoma “in situ” existem, basta a conscientização da importância da consulta periódica ao ginecologista e da realização desses exames de detecção precoce.

O diagnóstico citopatológico tem-se mostrado prático para triagem do câncer de colo uterino de grandes populações devido a sua simplicidade, reprodutibilidade, precisão e baixo custo, sendo que desde a sua implantação em Saúde Pública como método de triagem e detecção precoce de neoplasias cérvico-uterinas, a morbidade e a mortalidade decorrentes destes cânceres foram reduzidas significativamente, como pode ser comprovado em países desenvolvidos. Entretanto, o diagnóstico de HPV pela citopatologia em infecções subclínicas ou latentes não é muito representativa [54].

Este fato é bastante preocupante, uma vez que pacientes portadoras deste vírus, principalmente de alto potencial carcinogênico, independente de estar em estado clínico, subclínico ou latente, possuem maior probabilidade de desenvolver lesões precursoras e até mesmo cânceres cervicais. Segundo  As metodologias moleculares são as mais indicadas par o diagnóstico da infecção por HPV nos casos subclínicos ou latentes por detectarem o DNA viral, mesmo que em pequenas quantidades [55]. Porém, [56] cita que o diagnóstico molecular de casos latentes ou assintomáticos tem seu valor incerto, pois a relevância clínica destes tipos de infecção não está ainda determinada.

Das mulheres infectadas: 80% não apresentam sintomas clínicos e, em cerca de 60 a 70% dos casos, a infecção regride espontaneamente. Somente em 14% p rogridem até lesões intra-epiteliais. A persistência da infecção por HPV de alto potencial oncogênico é fator de risco para desenvolvimento do câncer cervical (www.fiocruz.br  ; 2003).

As alterações descritas nos resultados refletem o efeito citopático do vírus; contudo, sua presença pode ser determinada através de vários métodos, sendo cada um dependente do estágio biológico em que se encontra a infecção.

A colposcopia é feita pelo aumento da visibilidade do colo uterino pelo aparelho chamado colposcópio permitindo identificar alguns tipos de l esões e quando necessário pode ser feito a biópsia que é a retirada de um pequeno pedaço de tecido onde encontra-se a lesão para exame laboratorial de suas células [57].

A “captura híbrida” é o exame mais moderno e consegue diagnosticar a presença do vírus mesmo antes da paciente ter qualquer sintoma. Esse é o único exame capaz de dizer com certeza se a infecção existe ou não, mas sua utilização clínica é controversa. Alguns autores advogam seu emprego como triagem de mulheres com diagnóstico citopatológico de ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado - atypical squamous cells of undetermined significance) ou lesões intra-epiteliais de baixo grau do colo uterino. Por outro lado, outros cientistas reconhecem a precisão do método, mas sugerem que ainda é cedo para uma definição de estratégia de triagem e recomendam a detecção do HPV como método de pesquisa.

Hibridização in situ é uma técnica baseada na detecção de pequenos segmentos do DNA viral a partir de "sondas" específicas. As sondas são seqüências de nucleotídeos complementares desenvolvidas a partir de segmentos conhecidos do DNA ou RNA que se deseja identificar [57].

O HPV pode ainda ser demonstrado por técnicas de imuno-citoquímica/imuno-histoquímica, utilizando anticorpos como reagentes específicos para a identificação dos antígenos do HPV. O produto da reação deve sempre ser interpretado em conjunto com os achados morfológicos e a detecção do DNA do HPV pode ser realizada através das técnicas de hibridização. Entretanto o método eleito para controle do HPV na população, em geral, é o exame do esfregaço cérvico-vaginal, mais conhecido como “preventivo” ou “Papanicolaou”. Este exame identifica anomalias nas células que podem ser uma simples inflamação, até um carcinoma invasivo, sendo um método rápido e barato, com bons resultados para a triagem de pacientes que devem ser acompanhados, tratados ou indicados para exames mais específicos como a biópsia e a detecção do tipo de HPV através da biologia molecular.
Por ser potencial causador de câncer do colo uterino, o HPV precisa ser descoberto o quanto antes. Por isso, exames preventivos anuais são de extrema importância, sendo a prevenção a melhor arma contra o HPV.

Como em qualquer doença transmitida pelo sexo, é preciso que se tomem alguns cuidados como:

  • Manter cuidados higiênicos;
  • Ter parceiro fixo ou reduzir o número de parceiros;
  • Usar preservativos durante toda a relação sexual (no caso do HPV, principalmente a camisinha feniminina), porém, se a lesão estiver fora da área protegida pela camisinha, não há como escapar;
  • É importante lembrar do sexo oral que também transmite o vírus, por isto as lesões de boca são comuns.
  • Ficar atenta aos sintomas: coceira, corrimento, sangramento anormal, principalmente fora da menstruação, e dor durante a relação sexual;
  • Fumar, beber em excesso ou usar drogas afeta o sistema de defesa do organismo fazendo com que o HPV atinja a mulher com maior facilidade;
  • É importante o parceiro também procure um médico para verificar se ele está com o vírus;
  • Visitar regularmente seu ginecologista para fazer todos os exames de preventivos (Papanicolau).

O câncer do colo do útero, apesar de apresentar decréscimo na sua mortalidade nos últimos anos, ainda mostra cifras elevadas. No nosso país as taxas são preocupantes. No Estado de São Paulo foram registrados 4,9 mil casos novos deste tipo de tumor em 1990. No Hospital A. C. Camargo da Fundação Antônio Prudente, no período de 1953 a 1998, a ocorrência do câncer do colo do útero predominou, contabilizando 13.851 casos novos, representando 80% de todos os cânceres ginecológicos registrados.

A historia natural e demais estudos mostraram de forma clara que a infecção pelo HPV precede em alguns anos o desenvolvimento do câncer cervical e confirmaram igualmente que as relações sexuais são o modo predominante de contaminação pelo HPV. Estes estudos vão de encontro, do ponto de vista biológico, às observações epidemiológicas e clínicas de longo prazo que indicavam que o câncer cervical apresentava o perfil de uma doença transmitida sexualmente.

Estudos de casos controlados, séries de casos e inquéritos mostraram que o DNA do HPV pode ser encontrado virtualmente em 100% de casos de câncer. Foi considerado que a associação verificada é de natureza causal, devido a um conjunto de revisões internacionais efetuadas desde o início dos anos 90 e defende-se a posição de que esta é a primeira causa necessária de câncer humano já identificada. As implicações do reconhecimento de que na ausência do DNA viral o câncer cervical não se desenvolve, têm uma importância prática considerável. De certa forma, isto permite maior focagem no conceito de grupos de risco. As mulheres de risco agora podem ser redefinidas de forma precisa como o grupo que apresenta persistentemente o HPV. Além disto, existe agora tecnologia disponível para fazer o rastreamento deste grupo num grande volume de população [58].

O tipo de tratamento depende do estágio de lesão no qual está a paciente. Existem vários tipos de tratamento: cirurgia para retirada de pequena porção do colo uterino; histerectomia (retirada de todo o útero); excisão com bisturi ou alça sob anestesia local ou curetagemassociada a eletrocauterização cauterização local; aplicação de nitrogênio líquido; etc. Além desses ainda são usados agentes citotóxicos (que vão causar destruição do tecido lesado), terapias imunomoduladoras e uso de retinóides (precursores da vitamina A). Em alguns casos, não se realiza tratamento e acompanha-se a evolução, pois como se disse antes, a maioria das infecções não progredirá para lesões malignas. Nos casos tratados, o reaparecimento das lesões é comum.

Pode haver a combinação de mais de um método e a escolha vai depender do tipo, localização, extensão e duração da lesão. Devido à possibilidade de ocorrerem recidivas, é importante o acompanhamento médico após o tratamento e sendo uma doença sexualmente transmissível (DST), recomenda-se a avaliação e o tratamento do parceiro sexual [59].
Há ainda a possibilidade da vacina, que ainda está em fase experimental, mas que tem se mostrado efetiva na prevenção do câncer de colo de útero (cervical) em um estudo de dois anos de duração que envolveu mais de 12 mil mulheres (www.saudenews.com).

A vacina atua tornando a pessoa imune a dois tipos de vírus sexualmente transmissíveis que são os responsáveis pelo maior número de casos da doença. É a primeira vacina testada com sucesso a ser desenvolvida especificamente para prevenir o câncer (www.saudenews.com).

O câncer de colo de útero é uma doença grave, podendo ser detectada nos seus estágios iniciais, através da adoção de programas de rastreamento com cobertura populacional adequada. Contudo, no nosso meio, em função da ausência destes programas, há ainda um predomínio das formas avançadas da doença. É pouco freqüente em mulheres com menos de 25 anos de idade, sofrendo um declínio acentuado após os 60 anos, com uma predominância de incidência concentrando-se entre os 40 e 50 anos de vida.

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Cláudia Maria Lisbôa Ferreira Bastos
é Professora do Centro Paula Souza (ETEC Cubatão), Doutora em Ciências Biológicas (USP), Mestre em Ciências (UNESP), Especialista em Análises Clínicas e Toxicológicas (UNISANTA).


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